Negli ultimi tempi si parla molto dell'abuso sessuale infantile, non sempre, però, si concede una  eguale attenzione alle possibili conseguenze dello stesso sulla psiche dell'adulto. Le patologie che, più spesso, sono state messe in correlazione con l'abuso sessuale sono risultate essere il Disturbo di Personalità Borderline ed i Disturbi della Condotta Alimentare. Per esigenze di sistematizzazione nosografica e di comprensione dinamica del Disturbo di Personalità Borderline e per l'espansione quasi epidemica, particolarmente nel mondo occidentale, dei Disturbi della Condotta Alimentare, si é assistito ad un fiorire degli studi relativi a queste patologie. Il presente articolo costituisce una rivisitazione critica della letteratura specialistica sull'argomento, dagli anni '80 alla metà degli anni 90.

Introduzione.

            L'interesse per l'influenza dell'abuso sessuale infantile nella psicopatologia dell'adulto nasce dall'importanza che rivestono nel determinismo o nella slatentizzazione delle patologie psichiatriche le problematiche sessuali, la cui origine è spesso da ricercare in traumi subiti nell'infanzia.

            Sovente è evidenziabile, alla base di un quadro depressivo, di un severo quadro dissociativo, o di una grave alterazione della condotta alimentare, un abuso sessuale avvenuto, per lo più, in tempi assai lontani rispetto alla richiesta di aiuto medico-psichiatrico o della consulenza psicologica.

            Il nostro studio si è, quindi, concentrato sulla influenza dell'abuso sessuale in due specifici disturbi: il Disturbo di Personalità Borderline ed i Disturbi della Alimentazione.

            Abbiamo solo accennato al Disturbo Post-Traumatico da Stress, unica entità nosografica alla quale venga riconosciuta, tra le cause etiologiche, un abuso sessuale (DSM-III-R).

Definizione del fenomeno.

            Nel corso del nostro studio si é evidenziata sempre di più la necessità di una corretta definizione del fenomeno, per evitare di incorrere in dati, risultanti da vasti ed indaginosi studi, che risultano non confrontabili con altri per mancanza di concordanza iniziale sul fenomeno indagato.

            Il Consiglio d' Europa del 1986 ha proposto la seguente definizione degli "Abusi": "Gli atti e le carenze che turbano gravemente il bambino, attentano alla sua integrità corporea, al suo sviluppo fisico, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o le lesioni di ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno cura del bambino".

            L'abuso viene, quindi, considerato tale, non solo se costituito da agiti veri e propri, ma anche da carenze di atti che socialmente e culturalmente, si attenderebbe venissero effettuati per garantire ai bambini un normale sviluppo psicofisico.

            Segnaliamo altre definizioni tratte dalla letteratura sull'argomento degli ultimi anni.

            "Qualunque atto sessuale che includa l'esibizione dei genitali senza contatto fisico, carezze e baci ai genitali o penetrazione" (Ogata et al. nel 1990).

            "L'attività sessuale con contatto da parte di un perpetratore di età maggiore della vittima di 5 anni o  più, vittima  che aveva un'età uguale o  inferiore a 16 anni " configura il Child Sexual Abuse, distinto dal McClelland dal "Rape":  il "rapporto sessuale con penetrazione, non voluto, avvenuto con l'uso della forza e in una vittima con un'età maggiore di anni 16". Più di recente il  punto relativo alla differenza d'età tra il perpetratore e  la vittima, viene sostituito dalla eventuale presenza di una relazione di parentela tra gli stessi soggetti. In alcuni studi, tre criteri sono stati indicati come indispensabili per una vera e propria definizione di abuso, in altri questi ultimi sono stati variamente considerati: evento occorso all'età di 18 anni o prima; con inclusione della forza fisica; con coinvolgimento di un perpetratore di almeno 3 anni più vecchio rispetto alla vittima e/o la prova certa di avvenuta coercizione.

            Ed infine, la definizione di Welch e Fairburn (1994) di abuso sessuale: "qualsiasi esperienza sessuale con coinvolgimento del contatto fisico che fosse contro la volontà, e che comprendesse l'essere toccato o l'essere costretto a toccare l'abusatore in qualsiasi modo di tipo sessuale compreso il sesso orale e il rapporto sessuale completo forzato (stupro)".

Forme cliniche.

            Alcune forme cliniche degli abusi vengono considerate solo nelle classificazioni dell'abuso all'infanzia, mentre altre trovano il loro utilizzo in studi che si occupano di abusi, soprattutto di tipo sessuale, coinvolgenti soggetti appartenenti a qualsiasi fascia d'età.

            Appartengono alle prime, quelle evidenziate da  Francesco Montecchi nel 1994: "abuso fisico", "psicologico", "incuria", "ipercura", "sessuale intrafamiliare", "sessuale extrafamiliare".

            Il fenomeno dell'incesto rientra a far parte dei tipi di abuso intrafamiliare, che rappresentano l'l1% degli abusi totali, e che vengono  differenziati in  abusi sessuali manifesti, mascherati e pseudo-abusi.

            Con "abusi sessuali mascherati" si intendono tutta una serie di manipolazioni genitali più o meno insolite, ad esempio i frequenti lavaggi, le applicazioni di creme medicinali, l'esecuzione di procedimenti di ispezione e/o di esplorazione per apparenti problemi di carattere genito-urinario o gastroenterico.

            Al sottogruppo degli "pseudo-abusi" appartengono una serie di situazioni che riflettono una profondo disagio intrafamiliare, in cui più spesso l'abuso è avvenuto o nel passato remoto del genitore che proietta, talvolta in modo delirante, tale evento sui figli, oppure è avvenuto a carico di uno dei figli che però ha solo assistito all'abuso di uno dei fratelli o delle sorelle o, ancora, ha assistito alle attività sessuali di genitori.

            L'abuso sessuale detto "extrafamiliare", che rappresenta il rimanente 5% degli abusi sessuali (che in totale costituiscono  il  16%   degli   abusi   all'infanzia), nasce anch'esso in "situazioni di trascuratezza fisica e/o affettiva che impedisce al bambino di sviluppare la capacità di discriminare i pericoli e lo rende predisposto ad accettare qualunque attenzione affettiva gli venga proposta  fuori casa, compensatoria di un vuoto affettivo intrafamiliare" (Montecchi,1991).

Conseguenze dell'abuso.

            Si é osservato che l'abuso si pone all'inizio di una cascata di eventi psichici che ha solo l'origine nel trauma, ma che in seguito, viene a svilupparsi proprio per difendersi dall'intolleranza del trauma. Questa  intolleranza viene solo talvolta  gestita prontamente e con successo attraverso la rimozione, mentre più spesso vengono attivati altri meccanismi di difesa che produrranno, nell'evoluzione del bambino abusato, diverse  patologie. Il bambino quindi non si ammala per il  trauma subito, ma l'abuso è l'attivatore di dinamiche psichiche diverse che possono poi dare vita a svariati quadri psicopatologici (Miller,1987).

            I meccanismi di difesa più frequentemente impiegati dal bambino nelle situazioni d'abuso sono: la rimozione, la negazione, la scissione, l'identificazione con l'aggressore o identificazione con chi punisce, l'idealizzazione.

            Non è necessario soffermarsi nella descrizione del funzionamento della rimozione, mentre appare significativo osservare come la negazione agisca sulla situazione dell'abuso: i fatti vengono negati ed anche la malvagità degli autori, i quali vengono salvati dall'attività reattiva della idealizzazione. La percezione della malvagità dei genitori può, talvolta, essere spostata su terzi o sul bambino stesso, facendo così entrare in azione un altro meccanismo difensivo: la scissione.

            E' mediante la scissione che il bambino può rappresentarsi un buon genitore separato dalla malvagità di lui, e può autorappresentarsi mediante una parte di sé "buona" ed una "cattiva".

            L'identificazione, fisiologico meccanismo di difesa, solitamente attivo nell'età evolutiva, assume caratteristiche di necessità nel bambino abusato, assumendo la connotazione che gli è consentita: diventa identificazione con l'aggressore. Il bambino controlla la propria angoscia relativa alla possibilità di subire nuove aggressioni identificandosi con il genitore vissuto come dominante. Il senso d'impotenza si trasforma in sentimento di onnipotenza.

            Mediante l'identificazione con chi punisce, il bambino rivolge contro di sé la rabbia che non può manifestare contro il proprio  aggressore, per timore di ritorsioni,  superando in tal modo il senso di colpa per il proprio desiderio di manifestare la propria rabbia e, contemporaneamente, vanificando il proprio timore di perdere l'appoggio affettivo dei genitori (Montecchi, 1994).

            Nel bambino abusato sessualmente, il senso di colpa che insorge sembra essere in relazione diretta con l'educazione ricevuta e con l'ambiente a cui appartiene. Vittime di abusi sessuali viventi in ambienti scarsamente controllanti, presentano un sentimento di colpa minimo, e sono in grado di esprimere una forte carica aggressiva nei confronti degli adulti; al contrario vittime cresciute in ambienti iperprotettivi e controllanti manifestano un intenso senso di colpa ed una minima aggressività (Mathis, 1957).

            Dal punto di vista sintomatologico possono, eventualmente, presentare un quadro tipo Disturbo Post-Traumatico da stress caratterizzato da stati d'ansia, sogni e ricordi angosciosi del trauma, sensazioni di rivivere l'evento, sensazione di malessere e comportamenti di evitamento di situazioni che ricordano il trauma, distacco dagli altri, riduzione della capacità affettiva, "paralisi" delle reazioni emozionali, insonnia, scoppi di collera, ipervigilanza, reazioni d'allarme.

            La gravità sintomatologica è minore in quei soggetti che hanno subito violenze sessuali nell'epoca di latenza e che avevano una migliore funzionalità ed un migliore adattamento psicosociale prima del trauma, rispetto a coloro che  hanno subito abusi nell'età prescolare  o nel periodo prepubertario e che avevano preesistenti disturbi psicopatologici e personologici (Friedmann).

            Talvolta, nel caso dell'abuso sessuale, si assiste all'esordio psicopatologico dopo molti anni dal trauma, in coincidenza di eventi emotivamente correlabili allo stesso, come ad esempio la coercizione, da parte dei familiari, a contrarre matrimonio con individui non graditi.

Correlazione tra l'abuso sessuale infantile e il Disturbo Borderline di Personalità.

            Nell'adulto, molte sequele a lungo termine dell'abuso sessuale infantile hanno caratteristiche cliniche simili a quelle del Disturbo di Personalità Borderline: la scarsa autostima, l'autoaccusa, la depressione, la mancanza di fiducia nelle relazioni interpersonali, il comportamento autodistruttivo, lo scarso controllo dell'impulso, il comportamento suicida, l'abuso di sostanze e i problemi sessuali.

            Freud non impiegò mai il termine "personalità psicopatica" per indicare i soggetti con tali caratteristiche cliniche, ma definì la situazione clinica così caratterizzata come una deviazione dovuta ad una fissazione della libido a stadi pregenitali dello sviluppo (stadio orale o anale, precoce o tardivo); ritenne, inoltre, che tutta la psicologia dell'adulto traesse origine dalle difficoltà avute durante lo sviluppo infantile, in particolare durante lo sviluppo della sessualità.

            Se è vero, come Freud ha proposto, che alla base dei disturbi psicologici dell'adulto c'è una alterazione dello sviluppo psicosessuale, verosimilmente possiamo aspettarci gravi disturbi psicologici nella vita adulta dei soggetti abusati nell'infanzia.

            Le pulsioni rimosse, sessuali o aggressive, possono dare origine ai sintomi psicologici, mentre le modalità con le quali è vissuta la situazione edipica, tappa fondamentale dello sviluppo psicosessuale, determinano l'organizzazione della struttura di personalità. Gravi alterazioni di quest'ultima é quello che si evidenzia nei soggetti che hanno subito un abuso da parte di una delle figure genitoriali.

            Secondo Masterson (1981) e Rinsley (1982) il Disturbo di Personalità Borderline avrebbe origine nel secondo-terzo anno di vita del bambino, nella fase di "separazione-individuazione" postulata dalla Mahler nel 1975, quando lo stesso si  trova alle prese con "l'angoscia di separazione".

            Masterson quindi, utilizzando per gli adolescenti la teoria evolutiva che la Mahler aveva proposto per il bambino, presentò una teoria etiopatogenetica del Disturbo Borderline basata su una "triade borderline", in cui il ruolo dei genitori diventava fondamentale. La "triade borderline" consisteva in una "difficoltà nella separazione-individuazione" che avrebbe portato ad una "depressione abbandonica", la quale avrebbe determinato l'attivarsi di difese primitive simili a quelle descritte da Kernberg (scissione soprattutto, ma anche negazione, identificazione proiettiva, onnipotenza, svalutazione, idealizzazione primitiva). Tali meccanismi difensivi caratteristici della personalità borderline sono quelli più frequentemente utilizzati dai bambini nelle situazioni d'abuso.

            Grazie al sistema multiassiale del DSM-III-R, è stato possibile evidenziare in modo più sistematico la comorbidità con il Disturbo di Personalità Borderline di altri Disturbi in asse I, quindi è stato possibile rinvenire la presenza, nella personalità borderline, di disturbi affettivi, d'ansia, da abuso di sostanze e dell'alimentazione (Fyer e Frances, 1988).

Correlazione tra l'abuso sessuale infantile e i Disturbi Alimentari.

            L'anoressia ed il vomito, tra le possibili manifestazioni di disturbi della fase orale dello sviluppo, già da Freud indicate nel 1905, nei "Tre saggi sulla sessualità", sono state messe recentemente in correlazione con il trauma sessuale avvenuto nell'infanzia.

            Oltre ai disturbi legati specificatamente all'alimentazione, nelle sequele dell'abuso sessuale infantile, troviamo i disturbi di tipo depressivo, le fobie ed i comportamenti di evitamento legati alla sessualità nonché l'abuso di sostanze psicoattive.

            I nessi casuali tra l'abuso sessuale e la psicopatologia di tipo alimentare sono sicuramente complessi. Secondo Slade (1988) sembrano rilevanti nei soggetti abusati, ai fini dello sviluppo e del mantenimento della psicopatologia alimentare, soprattutto la scarsa autostima, il senso di colpa, l'autoaccusa ed il cattivo "funzionamento familiare".

            La  scarsa autostima ha un impatto variabile nell'infanzia, mentre pare che acquisti una certa rilevanza nella vita adulta, confermando il legame tra l'abuso sessuale e la psicopatologia alimentare.

            Diversi autori hanno rilevato come il senso di colpa e l'autoaccusa aumentino di intensità con il trascorrere degli anni e con la maggior consapevolezza dell'aver infranto tabù sociali di grande rilevanza.

            Ci sono studi che hanno messo in evidenza che le famiglie d'origine dei soggetti  sessualmente abusati non sono famiglie di tipo "nucleare" (Bentovim & Boston, 1988). Sono famiglie estremamente disgregate all'interno, in cui si ritrovano alti livelli di stress,  a causa di conflitti intra ed interpersonali e di problematiche economiche e sociali.

            Secondo Smolak et al. (1990), una buona interpretazione del funzionamento familiare potrebbe spiegare gran parte della varianza tra gli abusi sessuali infantili e le alterazioni degli atteggiamenti alimentari nella età adulta.

            Anche per Bruch (1988) il nucleo della sindrome anoressica consisterebbe in una "estrema fragilità dell'autostima, associata ad una paralizzante sensazione di inefficienza". Tale sensazione sarebbe connessa, per lo più, all'incapacità di riconoscere come propri gli stimoli semplici provenienti dal corpo ed in seguito anche le esigenze sessuali più evolute: parrebbe essere, dunque, "l'unico  compromesso possibile dello sviluppo deficitario della personalità".

            Santoanastaso e Pantano avvicinando i Disturbi Alimentari ai disturbi dell'adolescenza, ritengono che "l'anoressia e la bulimia hanno  dell'adolescenza il rigore dell'ideale dell'io, la fragilità narcisistica, il conflitto fondamentale tra dipendenza ed autonomia, il rifiuto dei movimenti pulsionali, la difficoltà a fronteggiarli".

            Come i bambini abusati che, per "non essere stati in grado di resistere fisicamente all'abuso", provano intensi sentimenti di colpa e di autoaccusa, così la bulimica, avvertendo un'intensa sofferenza per gli episodi bulimici  vissuti come uno "scacco del tentativo di controllo degli impulsi e delle dimensioni del corpo", reagisce alla sconfitta della volontà con colpa e vergogna" (Santoanastaso e Pantano, 1992).            

            Nella patologia bulimica, definita da Fenichel nel 1934 una tossicomania alimentare, come nella sintomatologia a lungo termine dell'abuso sessuale,  non si riscontra solo una alterata capacità di controllo degli impulsi di tipo alimentare,  ma anche di quelli di tipo aggressivo e sessuale. Proprio per la carenza nel controllo degli impulsi e per la struttura di personalità sottostante, la patologia bulimica viene frequentemente avvicinata a quella di pazienti con tossicodipendenza, alcolismo, comportamenti devianti,  ed è spesso fatta rientrare nella patologia degli stati limite e/o narcisistici.      

            La problematica del "potere" incide nelle dinamiche psicologiche delle famiglie in cui si registrano abusi sessuali come in quelle dove sono frequenti i Disturbi dell'alimentazione. Selvini Palazzoli (1981) afferma che nelle anoressiche ci sarebbe una negazione degli stimoli provenienti dal corpo; ed il rifiuto del cibo nelle anoressiche sarebbe da interpretare come una lotta per il potere, per vincere la battaglia individuale per l'esistenza.              Sulla stessa linea si trova il pensiero di Boris (1984), secondo il quale per il soggetto anoressico la malattia, rappresenta un'affermazione del proprio potere sull'ambiente ed una  negazione dei propri problemi di dipendenza".

            Con la negazione della propria dipendenza dagli altri e con l'assunzione di un ruolo di potere, l'anoressica ribalterebbe la dinamica in cui è stata inserita con l'abuso. L'abuso, interpretabile mediante un modello di dominio/sottomissione in cui il perpetratore domina e la vittima è sottomessa, determinerebbe una controreazione diversa nell'anoressica e nella bulimica: la prima vi si opporrebbe, la seconda vi si adeguerebbe perpetuando la vicenda, forse mediante un ampio uso della coazione a ripetere.

            Il problema del "potere" ha sicuramente un'influenza anche dal punto di vista terapeutico. La Selvini Palazzoli, a tale proposito, afferma che sovente i genitori delle anoressiche costituiscono un ostacolo all'instaurazione di una alleanza terapeutica. Le stesse dinamiche familiari, che possono aver  portato all'abuso, possono quindi  anche determinare l'evoluzione delle conseguenze.

Giotto - La strage degli innocenti (1304-1306), Padova, Cappella degli Scrovegni, part.

Revisione critica della più recente letteratura

Come abbiamo precedentemente detto l'importanza del trauma sessuale infantile e della sua influenza sulla psicopatologia dell'adulto deriverebbe dal suo verificarsi nel corso dello sviluppo psicosessuale, determinando una alterazione che produce disturbi psicopatologici riconducibili al quadro dei Disturbi della Condotta Alimentare o di altri disturbi. Inoltre le modalità con cui viene vissuta la situazione edipica, tappa fondamentale dello sviluppo psicosessuale, influenzerebbero l'organizzazione strutturale della personalità. Nei soggetti abusati sessualmente nell'infanzia dai familiari o da soggetti collegati alle figure genitoriali, si sono frequentemente rilevate esperienze preedipiche disturbate con conseguenti influenze negative dell'organizzazione strutturale della personalità. L'osservazione che, sovente, i bambini abusati manifestano un quadro clinico e presentano una organizzazione difensiva composta da particolari meccanismi ha dato inizio ad un intenso lavoro di ricerca teso a mettere in correlazione l'abuso sessuale infantile con alcune patologie psichiatriche.

             In "Childhood Sexual Abuse and Mental Health in Adult Life" (1993) Mullen et al., evidenziarono una alta frequenza di abuso sessuale infantile in pazienti affetti da disturbi affettivi, Disturbi Alimentari, Disturbi di Somatizzazione, Disturbi di Personalità Borderline, Disturbi di Personalità Multipla ( anche Ross et al. 1990,1991) e correlarono la gravità dell'abuso alla gravità delle conseguenze psicopatologiche. Ma l'abuso non era ritenuto  un fattore causale indipendente, in quanto connesso a fattori che portavano all'abuso, ed in particolare alle caratteristiche dell'ambiente familiare.

            Come possibile spiegazione non causale, Mullen et al. e, con essi altri autori (Ludolph et al., 1990; Shearer et al., 1990), proposero che l'abuso sessuale potesse essere il principale segnale dell'esistenza di fattori di disagio più diffusi, i quali avrebbero potuto essere essi stessi i veri responsabili causali del fenomeno; questi fattori sarebbero costituiti dall'intero, ma pur sempre variabile background familiare disgregato: assenza o lontananza di uno o di entrambi i genitori, conflittualità tra i genitori stessi, genitori vissuti come distaccati o autoritari, periodi di istituzionalizzazione di uno dei membri della famiglia.

            Dallo studio di Mullen risultò comunque che gli abusi sessuali che hanno influito di più sulla psicopatologia sono stati gli abusi genitali e quelli in cui è avvenuto il coito; e che, se un soggetto ha subito un Childhood Sexual Abuse e presenta nel suo background familiare solo uno dei sopracitati fattori svantaggiosi,  non si troverà a gestire un aumentato rischio psicopatologico, al contrario se presenta più di un fattore di svantaggio, il suo rischio psicopatologico aumenterà notevolmente.

            Ludolph et al. nell'articolo "The Borderline Diagnosis in Adolescents: Symptoms and Developmental History", indicavano, inoltre, essere significativi per lo sviluppo della patologia borderline, alcuni fattori di rischio  inerenti la madre, tra cui la presenza di una patologia psichiatrica, soprattutto di tipo depressivo, le eventuali esperienze di abuso o di perdita subite dalla madre, i suoi periodi di separazione dalla prole; e come fattori di rischio riguardanti il bambino: i parti prematuri, il periodo infantile difficile, l'abuso fisico o sessuale prima dei cinque anni di età. Fattori di rischio propri della relazione genitori-figli venivano individuati nell'eventuale numero di separazioni da casa in qualsiasi periodo della vita, esperienze di perdite, espulsioni da casa, la presenza di eventuali sostituti paterni e materni.

            Nei soggetti presi in esame il Disturbo di Personalità Borderline veniva, comunque da Ludolph et al. fortemente correlato a problemi di relazioni con la madre, a legami distrutti, ad esperienze preedipiche disturbate.

            In un altro studio del 1992 "Physical and Sexual Abuse Histories Among Children With Borderline Personality Disorder" Goldman et al. hanno tentato di valutare se una storia di abuso  fisico o sessuale fosse più comune in bambini con Disturbo di Personalità Borderline rispetto ad altri bambini seguiti ambulatorialmente in una clinica privata per altri disturbi.

            Gli autori sono arrivati a conclusioni che confermano la correlazione tra l'abuso avuto nell'infanzia e il Disturbo di Personalità Borderline in età infantile - adolescenziale, concordando con gli studi che hanno messo in relazione l'abuso e il DPB in età adulta. Naturalmente, la prevalenza del Disturbo di Personalità Borderline nei bambini, è risultata inferiore rispetto alla prevalenza del Disturbo di Personalità Borderline negli adulti, per vari motivi tra cui la limitata rivelazione da parte dei bambini dell'abuso per scarsa consapevolezza dello stesso o perché obbligati a tacere a causa della minimizzazione del problema (o la negazione) da parte della famiglia; la latenza nell'esordio del DPB: l'abuso porterebbe secondo gli autori al Disturbo di Personalità Borderline sia  a breve che a lungo termine, con un'inversione della prevalenza del sesso con l'età.

            Nel loro studio su "Childhood Trauma in Borderline Personality Disorder" del 1989, Herman et al. hanno trovato che l'81% dei soggetti borderline ha subito traumi di vario tipo: il 71% solo di tipo fisico, il 68% solo di tipo sessuale e il 62% è stato testimone di violenze gravi in famiglia. Nello studio di Herman et al., la forza dell'associazione tra il trauma infantile e il Disturbo di Personalità Borderline fa supporre che il trauma sia un fattore importante, ma non sufficiente da solo;  viene segnalata, inoltre, la patogenicità dello stesso  per i bambini che hanno un temperamento vulnerabile o per quelli che sono maggiormente carenti di fattori protettivi, come le relazioni positive con altri custodi o fratelli germani.            

            I soggetti con Disturbo di Personalità Borderline, nella valutazione mediante la "Dissociative Experiences Scale" presentavano alti livelli di sintomi dissociativi; concordemente con quanto affermato da Spiegel (1988), probabilmente ciò si verificava per una più stretta correlazione con il trauma infantile che non con la psicopatologia borderline di per sé. Come adattamento al trauma infantile i soggetti potrebbero avere sviluppato uno spettro di disturbi psichici, in cui "la forma intermedia di adattamento all'abuso cronico potrebbe essere rappresentata dal Disturbo di Personalità Multipla", ed invece "alcune forme del Disturbo Somatoforme,  il Disturbo da Attacchi di Panico ed il Disturbo d'Ansia potrebbero rappresentare le riesperienze somatiche dissociate di eventi traumatici circoscritti".

            Un'altra interessante ricerca sulla possibile relazione tra abuso sessuale infantile e Disturbo Borderline di Personalità è quella di Ogata e colleghi che, nel loro studio dal titolo "Childhood Sexual and Physical Abuse in Adult Patients With Borderline Personality Disorder", hanno messo in evidenza un alto tasso di abuso sessuale nelle pazienti borderline rispetto ai soggetti di controllo che presentavano disturbi depressivi. I soggetti riferivano che l'abuso sessuale era stato perpetrato dai genitori, dai fratelli germani e da altri individui con o senza legami di parentela. Gli autori interpretavano ciò come "un riflesso del caos, della mancanza di protezione e di confini, presenti nelle famiglie dei pazienti borderline".

            Il 65% dei pazienti borderline del suddetto studio hanno riferito abusi multipli, sia nel senso di abusi di vario tipo, sia abusi perpetrati da più persone dimostrando quanto poco le famiglie da cui provengono i soggetti borderline proteggono i loro membri e  rendendo conto degli effetti sinergici dei diversi tipi di abuso sulla gravità o sulla qualità della patologia borderline.

            E' stato ipotizzato che alcuni dei sintomi del Disturbo di Personalità Borderline possano "riflettere una storia di un trauma violento ed iterativo", in accordo con la letteratura che suggerisce che gli individui nelle situazioni suddette possono reagire con un'intensità emotiva sproporzionata alle situazioni o con una violenta repressione emozionale.     

            Secondo gli autori, sintomi dissociativi inizialmente utilizzati come difesa al momento dell'abuso, possono poi andare a costituire una difesa generalizzata applicabile a qualunque situazione emotivamente coinvolgente. Gli autori hanno altresì correlato le esperienze dissociative dei pazienti borderline con la grave dissociazione che si rivela nel Disturbo di Personalità Multipla, disturbo anch'esso correlato all'abuso sessuale e/o fisico grave e precoce.

            Infine, applicando modelli analitici di regressione logistica graduale ad alcuni problemi gli autori hanno potuto verificare che l'abuso sessuale costituisce elemento di predizione della diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità.

            Russ et al., nel loro studio del 1993  "Subtypes of Self-Injurous Patients With Borderline Personality Disorder", hanno segnalato che esistono dei sottogruppi di pazienti borderline con un'alta frequenza di tentativi di suicidio, di sintomi dissociativi e di impulsività, che mostrano una certa insensibilità al dolore mentre compiono atti autolesionistici. Questa osservazione è stata meglio interpretata quando è stata correlata agli studi in cui si era evidenziata una diminuzione della sensibilità al dolore in conseguenza di una esperienza traumatica precoce. Infatti, si è poi visto che comportamenti autolesionistici, tentativi di suicidio e sintomi dissociativi sono stati più spesso descritti in adulti con storia di trauma precoce.

            Segnaliamo l'unico studio prospettico che abbiamo reperito in letteratura: "Abused to Abuser: Antecedents of Socially Deviant Behaviors" di Burgess et al.,1987. In tale studio l'autrice tentando di individuare le variabili attinenti al trauma  che intervengono nel creare un legame tra l'abuso sessuale infantile e lo sviluppo di comportamenti socialmente devianti in individui giovani, evidenziò  i legami tra i comportamenti delinquenziali in età adolescenziale, gli abusi fisici subiti e la successiva e lunga partecipazione coatta nell'infanzia ad attività illegali legate al sesso ed in particolare alla pornografia.

            Burgess sottolineò altre conseguenze psicopatologiche, solo indirettamente legate all'abuso fisico, in quanto suscitate dalle reazioni, di parenti ed amici, improntate alla più severa colpevolizzazione dei ragazzi vittime degli abusi che portò loro ad emarginarsi e ad abbandonare  le varie attività sociali e culturali in cui erano impegnati. Al contrario, i  ragazzi che parteciparono per tempi più brevi a tali attività e successivamente trovarono maggiore comprensione presso il loro entourage familiare, riferirono  d'aver provato dei sintomi essenzialmente interpretabili come "post-traumatici" e "trauma-specifici" di tipo confusivo riguardo i vissuti legati alla loro identità di genere.

            Burgess evidenziò infine che, nel periodo delle esperienze traumatiche, è la ripetitività legata alle esperienze di sesso, violenza e pornografia mediante le frequenti rappresentazioni, la ripetizione di atti prima subiti e poi fatti subire che può determinare l'attivazione di alcuni meccanismi difensivi propri della patologia borderline: l'onnipotenza, la svalutazione e la dissociazione. Affinché tali esperienze possano avere luogo, verrebbe attivato il meccanismo del diniego, cioè la negazione della propria vulnerabilità. Solo in seguito si attiverebbe il meccanismo dell'identificazione con l'aggressore, attraverso il quale i ragazzi possono percepire un iniziale sentimento di onnipotenza, di potere sull'altro che viene quindi svalutato ed oggettivizzato. Inevitabilmente l'ansia sopraggiunge  in queste situazioni;  ai soggetti coinvolti in esse occorre, quindi,  un alto livello di dissociazione, per impedire che sentimenti di identificazione con il soggetto aggredito o sottomesso, sentimenti di dolore e vissuti di colpa vengano ad emergere dopo l'ansia.

            A conclusione di questa disamina sulla letteratura riguardante le recenti ricerche sul legame tra abuso sessuale infantile e Disturbo di Personalità Borderline accenniamo ad uno studio di Nigg et al. i quali hanno preso in considerazione le relazioni oggettuali, e che hanno tentato inoltre di dare una spiegazione all'attivazione di alcuni meccanismi difensivi propri della patologia borderline.

            Secondo molti autori, tali relazioni oggettuali, spesso riferite a relazioni interpersonali difficili nel borderline sono il riflesso di difficoltà presenti nel mondo oggettuale interiore.

            Nigg  et al., hanno evidenziato che i pazienti suddetti hanno un maggior numero di rappresentazioni malevole, e che queste sono legate per lo più all'abuso sessuale che non alla diagnosi di personalità borderline. Si è visto che questi soggetti possono aspettarsi l'abuso e nello stesso tempo sperare in un "protettore" benevolo (di solito la madre). Tale desiderio può in parte spiegare la tendenza dei soggetti borderline ad idealizzare le persone, aspettandosi contemporaneamente che queste persone li abbandonino.

            Alcuni autori hanno indicato come rilevanti, ai fini dello sviluppo e del mantenimento della psicopatologia alimentare, soprattutto la scarsa autostima, il senso di colpa, l'autoaccusa ed il cattivo funzionamento familiare.

            Altri hanno considerato l'importanza di fattori psicologici e sociali nella patogenesi dei  Disturbi della Condotta Alimentare tra cui la risposta dell'individuo alla maturità biologica e le esigenze psicologiche e sociali dello sviluppo sessuale (Crisp, 1980; Garfinkel 1982; Lacey e Dolan 1988).  Quindi, qualsiasi evento che turbi lo sviluppo psicosessuale di un individuo o che lo solleciti attraverso richieste che non può soddisfare a causa del mancato raggiungimento della completa maturità biopsichica può aumentare il rischio di Disturbo Alimentare.

            Numerosi sono gli studi effettuati sull'argomento e molte le ipotesi proposte. Da segnalare l'ipotesi di Calam & Slade, secondo la quale l'abuso intrafamiliare sarebbe associato all'Anoressia Nervosa "con basso peso corporeo" piuttosto che alla Bulimia "con peso normale", perché "l'auto-ridursi alla fame potrebbe servire a punire il genitore che l'ha sfruttata invece di proteggerla". Da tale ipotesi di ricerca ha preso inizio lo studio del Palmer et al. Questo studio ha messo in evidenza tassi molto alti di esperienze sessuali negative in donne affette da disturbi dell'alimentazione: quasi il 30% dei soggetti hanno riferito esperienze sessuali infantili con individui molto più anziani. L'ipotesi di partenza, non é stata però confermata, in quanto coloro i quali hanno riferito "eventi criterio" non presentavano correlazioni significative tra la diagnosi e la tipologia dell'abuso, intra o extrafamiliare.

            Gli autori pertanto hanno concluso indicando l'importanza delle conseguenze dell'abuso, sull'autostima e sulla capacità di instaurare rapporti affettivo-sessuali stabili e duraturi, e considerando tali conseguenze come "variabili di mediazione" per l'instaurarsi di una vulnerabilità al successivo Disturbo Alimentare.

             Waller, in "Sexual abuse as a factor in eating disorder" (1991) e in "Sexual abuse and the severity of bulimic symptoms" (1992) ipotizzò che l'entità della patologia bulimica potesse essere molto più grave quando si fosse verificata un'esperienza sessuale indesiderata. In tale esperienza tre fattori,  già individuati dal Calam & Slade quali fattori critici per lo sviluppo di un Disturbo Alimentare, avrebbero avuto importanza secondo Waller, solo per quanto riguarda la gravità sintomatologica del sottotipo del disturbo alimentare: la Bulimia senza storia di Anoressia. E concluse che la frequenza degli "episodi di vomito", e del "bingeing" in modo particolare, fosse correlata alla presenza e al tipo di abuso (intrafamiliare, con uso della forza fisica, prima del 14° anno di età).    

            Alcuni autori hanno definito un sottogruppo di pazienti bulimiche come portatrici di una personalità "multi-impulsiva", considerata una variante del Disturbo di Personalità Borderline, in cui oltre alla bulimia è presente dipendenza da alcol e/o sostanze stupefacenti, furti ed altri comportamenti autodistruttivi  (Lacey e Evans, 1986).

            Se è vero, dunque, che l'abuso sessuale costituisce solo uno dei fattori di rischio per i disturbi psichiatrici, e quindi anche per i Disturbi della Condotta Alimentare, ci si è chiesti quale può essere allora il fattore che determina lo sviluppo della patologia alimentare. Tra questi il McClelland e Waller nel 1993.

            Il McClelland nel 1991, in "Sexual abuse, disordered personality and eating disorders", ipotizzò che la diversa psicopatologia,  e quindi anche il quadro maggiormente connesso all'alimentazione che consegue all'abuso sessuale infantile, potesse avere origine da uno sviluppo anormale della personalità.

            Finora, non sono state fatte ipotesi di rilevante importanza per interpretare i legami tra i Disturbi della Personalità, i Disturbi Alimentari e  l'abuso sessuale nell'infanzia. E' stato proposto, comunque, che il fattore critico di mediazione, tra i diversi quadri psicopatologici ed il fenomeno dell'abuso, sia costituito dall'età in cui avviene l'abuso stesso, il quale andrebbe ad incidere su una personalità fragile, ancora non ben strutturata, con danni molto più gravi di quelli che potenzialmente potrebbero evidenziarsi in una personalità ben integrata, come quella di un adulto.

            Il disturbo di personalità rappresenterebbe, dunque, una sorta di via finale comune cui porterebbero diversi fattori dello sviluppo tra cui anche l'abuso sessuale infantile.

            Waller, in "Sexual abuse and  Eating disorders. Borderline Personality Disorder as a Mediating Factor?" (1993), arrivò alla conclusione che sia l'abuso sessuale sia la diagnosi di Disturbo di Personalità Borderline sianocollegate all'entità dei sintomi bulimici, probabilmente facendo riferimento al mancato controllo degli impulsi che può portare all'ingestione compulsiva di grandi quantità di cibo ed alla gravità del "bingeing" che è parso essere strettamente correlato ad alcuni aspetti dell'abuso sessuale riferito. Quindi l'abuso sessuale provocherebbe i disturbi bulimici, il Disturbo di Personalità sarebbe uno dei fattori di mediazione in questa relazione: gli altri legami devono ancora essere rivelati, ma andrebbero ricercati tra le conseguenze specifiche dell'abuso sessuale come ad esempio le convinzioni auto-denigratorie.

            Molto interessante e di alta qualità critica, soprattutto per quanto riguarda gli aspetti metodologici, é apparso lo studio di Pope e di Hudson del 1992 dal titolo: "Is Childhood Sexual Abuse a Risk Factor for Bulimia Nervosa?".             Gli autori dopo aver verificato che non erano stati fatti studi di tipo prospettico sull'argomento, hanno prospettato la necessità che questi venissero effettuati in futuro, eventualmente non considerando solamente gli aspetti fino ad allora indagati, ma anche altre potenziali cause di bulimia nervosa, ed hanno analizzato alcuni degli studi di tipo retrospettivo tra quelli a disposizione.

            I primi ad essere analizzati  sono stati quelli "verificati", cioè quelli in cui si tentava di determinare la prevalenza dell'abuso sessuale in gruppi di pazienti affette da bulimia e in gruppi di controllo; successivamente gli autori hanno considerato gli studi verificabili, cioè quelli in cui si valutava la prevalenza dell'abuso sessuale in campioni di 10 o più bulimici; infine hanno preso in esame gli studi di popolazione cioè i tentativi di valutazione dell'abuso sessuale su campioni di popolazione.

            Degli studi "verificati" esaminati da Pope e da Hudson, quattro di essi non hanno trovato rate di abuso significativamente più alti  su nessuno dei valori di abuso sessuale infantile tra i pazienti bulimici rispetto ai soggetti di controllo (Ross et al., 1989; Stuart et al., 1990; Folson et al., 1979;  Steiger et al., 1990). Un quinto studio compiuto dall' Hall et al. nel 1989  avrebbe trovato una prevalenza di abuso sessuale tra i pazienti bulimici significativamente maggiore di quella rilevata tra i soggetti di controllo, ma dopo la correzione della distribuzione della variabile relativa al sesso, la differenza si è mostrata irrilevante. Infine un sesto studio (Finn et al., 1986) ha evidenziato una differenza significativa tra i pazienti bulimici ed i soggetti di controllo normali, ma, osservando meglio i rate nel gruppo di controllo presentato in questo studio, si è potuto osservare che questi erano di molto inferiori rispetto a quelli rilevati in altri studi.

            Nel corso dell'esame degli studi appartenenti al secondo gruppo, quelli verificabili, Pope e Hudson hanno osservato che essi riportavano alti tassi di abuso sessuale infantile in pazienti bulimici, ma confrontandoli con gli studi di popolazione che utilizzavano metodi comparabili, e soprattutto definizioni di abuso il più possibile equivalenti, hanno potuto dimostrare che i "rate di abuso sessuale riportati nei vari studi su pazienti con Bulimia Nervosa reggono strettamente il confronto con lo spettro di rates riportato per la popolazione generale".

            Pope e Hudson propongono di tenere presenti altre tre considerazioni metodologiche nella lettura dei risultati delle ricerche finora effettuate, considerazioni che riguardano possibili effetti di incremento della significatività dei rate valutati: (1) la possibilità che i pazienti in genere abbiano più tempo rispetto alla popolazione generale di rivelare l'abuso, in quanto questo solitamente avviene nel corso di un trattamento; (2) la frequente "mancanza di valutazione alla cieca"  da parte dei ricercatori impegnati in tali studi; (3) la probabilità che i pazienti bulimici, che sono diventati consapevoli dell'ipotesi di abuso sessuale, abbiano maggiore probabilità di ricordare e/o riferire l'abuso sessuale infantile rispetto agli individui di controllo.

            Secondo Pope e Hudson le motivazioni alla base delle conclusioni, diverse e talvolta contradditorie tra loro, devono essere ricercate nelle differenti metodiche di ricerca: le definizioni relative ai parametri della ricerca, i metodi di valutazione dei fenomeni stessi utilizzati (questionari self-report, interviste strutturate standardizzate), lo scarso numero di ricerche specifiche sull'eventuale correlazione tra le varie forme di abuso sessuale e le varie forme cliniche di una stessa patologia.

            Dai dati ottenuti a seguito delle numerose ricerche, sembra improbabile che gli abusi sessuali siano correlati in modo specifico all'Anoressia Nervosa ed alla Bulimia: sono molti i pazienti psichiatrici che non hanno un Disturbo della Condotta Alimentare, ma che hanno subito un abuso sessuale nel corso della loro vita. Sarebbe, quindi, molto importante poter studiare campioni più numerosi di soggetti appartenenti a differenti gruppi diagnostici che facessero riferimento a ben definiti criteri accettati in tutti gli ambienti di ricerca e teorico-culturali della psichiatria, impiegando possibilmente le medesime metodiche scelte tra quelle che presentano un alto livello di affidabilità. Un requisito inderogabile sarebbe quello di porre delle precise definizioni del fenomeno di abuso, al fine di poter effettivamente correlare gli eventi alle loro specifiche conseguenze.   

            I problemi di metodo e di definizione si estendono anche ai campioni di controllo: sarebbe fondamentale poter contare su campioni rappresentativi della popolazione da cui eventualmente estrarre quelli  psichiatrici. Naturalmente sarebbe opportuno che i campioni fossero rappresentativi delle diverse fasce d'età, degli stati civili, nonché delle varie situazioni lavorative e culturali.

            Emerge la necessità che, in futuro, vengano effettuati studi di tipo prospettico, che considerino non solo gli aspetti finora indagati, ma anche altre potenziali cause di bulimia nervosa.

            Un'indagine prospettica di patologie eventualmente correlate con l'abuso sessuale infantile dovrebbe poter fare affidamento su un ampio campione di bambini, tra cui vi siano casi documentati  di abusi sessuali, e dovrebbe poi seguire l'intero gruppo fino all'età adulta: in tal modo si potrebbe determinare, dopo aver effettuato tutte le verifiche necessarie sulle differenti variabili, se e in quale misura i bambini abusati manifestino aspetti psicopatologici più o meno inquadrabili in  specifiche patologie. 

            Nel marzo del 1994 è stato pubblicato sull'American Journal of Psychiatry uno studio  di Welch e di Fairburn dal titolo "Sexual Abuse and Bulimia Nervosa: Three Integrated Case Control Comparison". Gli autori hanno strutturato la ricerca, seguendo le indicazioni di Pope ed Hudson, scegliendo 4 campioni di soggetti (pazienti bulimici, soggetti bulimici "di comunità", pazienti psichiatrici non bulimici e soggetti sani di controllo). La procedura di reclutamento dei vari campioni non faceva riferimento all'abuso sessuale. Si teneva conto dell'età dei pazienti e della classe socio-economica dei genitori per consentire appaiamenti più corretti tra i vari soggetti nel corso dei confronti. Erano stati inoltre definiti alcuni criteri di esclusione. Gli autori si sono poi preoccupati di definire il concetto d'abuso cui si sarebbero riferiti nel corso della ricerca (vedi sopra) .

             La ricerca di Welch e di Fairburn ha portato alle conclusioni: una minoranza di soggetti riportava una storia di abuso sessuale, per lo più di tipo extrafamiliare, quindi l'abuso sessuale non è, soprattutto quello di tipo intrafamiliare, uno dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo della Bulimia Nervosa, anche se lo è in alcuni casi specifici; per gli altri sono necessari ulteriori fattori. Una storia di abuso con il coinvolgimento della forza fisica è apparsa, comunque, significativamente più comune nei soggetti "di comunità" con bulimia che nei vari gruppi di soggetti abbinati; questo contrasta con quanto affermato da Pope e da Hudson, e porta ad affermare che l'abuso sessuale è, comunque, un fattore di rischio per lo sviluppo della Bulimia Nervosa. Peraltro storie di abuso sessuale si sono evidenziate in molti soggetti "di comunità" affetti da disturbi psichiatrici (compresa la Bulimia).

            Quindi possiamo concludere che l'abuso sessuale è per le donne adulte giovani  uno dei fattori di rischio per i disturbi psichiatrici in generale .

Riassunto:

            L'abuso nel bambino costituisce l'inizio di una cascata di eventi psichici che hanno solo l'origine nel trauma ma che vengono successivamente a svilupparsi proprio per difendersi dall'intolleranza del trauma stesso. L'importanza del trauma sessuale infantile e della sua influenza sulla psicopatologia dell'adulto deriva, infatti, dal suo verificarsi nel corso dello sviluppo psicosessuale, determinandone una alterazione che produce disturbi psicopatologici di vario tipo. Nei soggetti abusati sessualmente dai familiari o da soggetti collegati alle figure genitoriali, vengono frequentemente rilevate esperienze preedipiche disturbate con conseguenti gravi alterazioni della struttura di personalità .    

            Le patologie che più spesso sono state messe in correlazione con l'abuso sessuale sono risultate essere il Disturbo di Personalità Borderline ed i Disturbi della Condotta Alimentare.

       
Matteo Di Giovanni - La strage degli innocenti (1492 c.ca) Siena, S. Agostino,  part.

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